Международный консенсус по нефропатическому цистинозу

Nephropathic cystinosis: an international consensus document
Francesco Emma, Galina Nesterova, Craig Langman, Antoine Labbé, Stephanie Cherqui, Paul Goodyer, Mirian C. Janssen, Marcella Greco, Rezan Topaloglu, Ewa Elenberg, Ranjan Dohil, Doris Trauner, Corinne Antignac, Pierre Cochat, Frederick Kaskel, Aude Servais, Elke Wühl, Patrick Niaudet, William Van't Hoff, William Gahl, Elena Levtchenko
http://ndt.oxfordjournals.org/content/29/suppl_4/iv87.full
(Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 29, Issue suppl 4)

Цистиноз возникает вследствие мутаций в гене CTNS (17p13.2) и является наиболее распространенной причиной наследственного почечного синдрома Фанкони у детей раннего возраста. Из-за редкости цистиноза его зачастую диагностирую с задержкой, что приводит к позднему началу лечения и неблагоприятному влиянию на общий прогноз. В данном документе обобщены мнения экспертов по ряду аспектов заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА НЕФРОПАТИЧЕСКОГО ЦИСТИНОЗА

Естественное течение нефропатического цистиноза без лечения цистеамином

Накопление цистина начинается еще во внутриутробном периоде и затрагивает все ткани организма.

На момент рождения функция почечных канальцев остается сохранной. Почечный синдром Фанкони обычно проявляется с 4-6 месяцев жизни такими симптомами, как полиурия, полидипсия, снижение прибавки веса, рвота, запор, обезвоживание, замедление роста и/или рахит, одновременно с биохимическими признаками дисфункции проксимальных канальцев (существенная потеря электролитов, низкомолекулярная протеинурия и тяжелой ацидоз; гипофосфатемия и нарушение метаболизм кальцитриола часто вызывают тяжелый рахит). Без лечения цистеамином функции почек снижается с течением времени, в результате чего ТПН развивается примерно в 10-12 лет.

Кристаллы цистина в роговице обычно видны при обследовании на щелевой лампе после первого года жизни. Накопление цистина в фолликулярных клетках щитовидной железы вызывает фиброз, атрофию и нарушение функции щитовидной железы у 75% пациентов в возрасте 10 лет. Дисфункция поджелудочной железы может вызвать инсулинозависимый сахарный диабет во втором и третьем десятилетии жизни.
Несмотря на успешную трансплантацию почки, многие пациенты не переживают 30-летнего возраста, если они не получали лечение цистеамином.

В каких случаях следует предполагать о наличии цистиноза?

Диагноз должен ставиться как можно скорее, потому как раннее начало лечения цистеамином оказывает существенное влияние на долгосрочный прогноз. Считается, что по крайней мере у 50% детей во всем мире диагноз ставится в возрасте старше 1 года, если в семье нет других детей, больных цистинозом.

Так как цистиноз является наиболее распространенным наследственным этиологическим фактором почечного синдрома Фанкони у детей раннего возраста, цистиноз всегда следует подозревать у детей, имеющих перечисленные выше симптомы. При анализе мочи обычно обнаруживается низкая относительная плотность, выраженная глюкозурия и незначительная альбуминурия. Уровень креатинина в сыворотке у маленьких детей обычно бывает нормальным, если отсутствует обезвоживание.

Как подтверждается диагноз нефропатического цистиноза?

Диагноз подтверждается по результатам следующих анализов:
1. Измерение содержания цистина в лейкоцитах (LCL).
2. Обнаружение кристаллов цистина в роговице при помощи щелевой лампы.
3. Анализ на ген CTNS.

Кристаллы цистина в роговице могут быть не видны в первые месяцы жизни, но всегда присутствуют на 18-м месяце жизни. Измерения LCL должно проводиться в специализированной лаборатории; следует использовать местные референсные значения. В среднем значение LCL превышает 2 нмоль 1/2 цистина на миллиграмм белка у больных цистинозом, а у здоровых лиц составляет менее 0,2 нмоль 1/2 цистина на миллиграмм белка.

ЛЕЧЕНИЕ ЦИСТИНОЗА

Неспецифическое симптоматическое лечение почечного синдрома Фанкони включает надлежащее питание и замещение утраченной функции почек; это важно для обеспечения удовлетворительного роста. После трансплантации почки пациентам нужна иммуносупрессивная терапия.

Основной терапии в настоящее время является снижение уровня цистина в тканях при помощи цистеамина, что позволяет уменьшить содержание лизосомального цистина в большинстве тканей.

Какие диетические рекомендации следует предоставлять родителям детей с нефропатическим цистинозом?

У большинства детей раннего возраста с цистинозом развивается выраженная задержка в прибавке веса, если они не получают питание с большим содержанием калорий. Для всех детей с плохим аппетитом или частой рвотой следует рассмотреть необходимость установки желудочного зонда (что также облегчает введение пероральных препаратов). Некоторым детям может быть показано питание через тощекишечный зонд. Пациенты с частой рвотой и желудочно-пищеводным рефлюксом могут отвечать на лечение ингибиторами протонной помпы, детям с тяжелыми симптомами может потребоваться проведение фундопликации.

Следует ли назначать пациентам с цистинозом и почечным синдромом Фанкони индометацин?

В настоящее время нет единого мнения относительно использования этого препарата при нефропатическом цистинозе. В целом индометацин относительно безопасен и хорошо переносится маленькими детьми, у которых лечение почечного синдрома Фанкони представляет особую сложность. Индометацин необходимо отменить при обезвоживании пациента, развитии гипотензии или ухудшении функции почек. Препарат не следует комбинировать с ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), которые также снижают почечный кровоток, хотя в настоящее время не имеется каких-либо клинических доказательств данного заявления. В большинстве центров, использующих индометацин у маленьких детей с нефропатическим цистинозом, препарат отменяют, когда пациенты становятся старше.

Следует ли назначать пациентам с цистинозом ИАПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов?

Ограниченные данные свидетельствуют о том, что ИАПФ способны уменьшить альбуминурию и замедлить прогрессирование почечной недостаточности при нефропатическим цистинозе. Тем не менее отсутствуют надежные доказательства в пользу систематического использования этих препаратов у больных цистинозом. Кроме того, ИАПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов могут снижать почечный кровоток, который, как правило, уже снижен у детей с тяжелыми потерями электролитов и жидкости вследствие почечного синдрома Фанкони. Таким образом, следует соблюдать осторожность при назначении ИАПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов пациентам с нефропатическим цистинозом. Всегда следует избегать высоких доз, а в жаркую погоду следует уменьшить дозу или прервать прием препарата.

Задержка роста при цистинозе: когда следует назначать гормон роста?

Тяжелая задержка роста является характерным симптомом у детей с нефропатическим цистинозом.

Лечение цистеамином может предотвратить задержку роста, если лечение начать с раннего детства, но обычно не позволяет догнать в росте сверстников в более старшем возрасте.

Лечение гонадотропином является безопасным и эффективным, и его следует начинать как можно раньше. Наилучший ответ на терапию отмечается у маленьких детей до начала заместительной почечной терапии; наибольший набор роста отмечается в первые 3 года лечения; последующее лечение гонадотропином в основном позволяет сохранить скорость роста.

Какова оптимальная доза цистеамина?

Данные, полученные у больных, родившихся между 1970 и 2000 годами, свидетельствует о том, что раннее начало лечения цистеамином задерживает развитие терминальной почечной недостаточности примерно на 6-10 лет. Наилучшее влияние цистеамина на функцию почек отмечается, если лечение начать в очень раннем возрасте.

Чаще всего применяется препарат Cystagon®, содержащий цистеамина битартрат, который необходимо принимать каждые 6 ч. Лечение следует начинать с низкой дозы (например, 1/6 целевой дозы) из-за плохой желудочно-кишечной переносимости, и постепенно увеличивать дозу в течение 4-6 недель, до целевой дозы 1,30 г / м2 в сутки (для пациентов до 12 лет) и 2 г в сутки для пациентов старше 12 лет или весом > 50 кг. В качестве биомаркера для мониторинга эффективности применяется LCL. В зависимости от референсных значений каждой лаборатории, дозу цистеамина назначают таким образом, чтобы поддерживать уровень ниже верхнего предела для гетерозиготных носителей, не имеющих симптомов (<1 нмоль ½ 1/2 цистина на миллиграмм белка). Максимальная доза не должна превышать 1,95 г / м2 в сутки.

Каково влияние цистеамина на внепочечные проявления?

Имеющиеся надежные данные показывают, что цистеамин снижает содержание цистина в мышцах и других тканях, а также предотвращает или задерживает развитие поздних непочечных осложнений (миопатии, дисфункции легких, диабета, нарушений глотания, нарушений функций щитовидной железы и т.д.).

При этом польза от терапии цистеамином наблюдается и при более позднем начале лечения (но уже существующие осложнения являются необратимыми).

Профилактика и лечение осложнений со стороны глаз

Пероральный прием цистеамина не оказывает никакого влияния на кристаллы цистина в роговице. Пациенты должны получать местное лечение — глазные капли с цистеамина гидрохлоридом, которые растворяют кристаллы и облегчают симптомы у пациентов всех возрастов. Эти результаты получены при использовании 0,55% глазных капель 6-10 раз в день. Однако препарат может вызывать жжение глаз, и поэтому большинство пациентов вводят его реже. Недавно были одобрены к применению глазные капли с 0,44% раствором цистеамина (Cystaran®), а также разработан 0,55% гель (Cystadrops®).

Каков почечный исход после трансплантации?

Трансплантации почки является методом выбора для пациентов с ТПН. Поражение проксимальных канальцев не развивается в трансплантированной почке, так как в пересаженном органе отсутствует нарушение обмена веществ. Однако нативные почки, если они способны вырабатывать мочу, могут вызывать почечный синдром Фанкони. В целом результаты трансплантации почки у больных с цистинозом лучше, чем у других пациентов, перенесших трансплантацию.

dia doc 382

5-летняя выживаемость трансплантата почки у пациентов с цистинозом (NC patients) по сравнению с пациентами с ТПН по другим причинам (non-NC patients).

Требуется ли для пациентов с цистинозом особый режим иммуносупрессии?

Хотя у пациентов с цистинозом реже развивается отторжение трансплантата, оно возможно при отсутствии надлежащего режима лечения иммуносупрессивными препаратами. Иммуносупрессивные препараты (в основном кортикостероиды и циклоспорин) могут увеличивать риск развития сахарного диабета; однако преимущества лечения перевешивают риск.

Добавлено: 25.01.2015
Рубрика: Нефрология

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.