Выраженный уратный нефролитиаз с прогрессирующей почечной недостаточностью в результате синдрома спонтанного лизиса опухоли

Johannes Trachsler, Ariana Gaspert, Marco Previsdomini, Rudolf P. Wüthrich, and Thomas Fehr
Massive uric acid nephrolithiasis with progressive renal failure due to spontaneous tumour lysis syndrome (NDTplus, October, 2008, http://ndtplus.oxfordjournals.org/content/vol1/issue5/index.dtl)

Введение

Термин «синдром лизиса опухоли» описывает метаболические нарушения (повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке, калия и фосфора, снижение уровня кальция) и нарушение функции органов (почек, сердца или головного мозга). Могут наблюдаться только лишь изменения лабораторных параметров, т.е. бессимптомное течение, и клинически выраженный синдром лизиса опухоли, с сочетанием лабораторных изменений и нарушения функции органов.

Патогенез синдрома состоит в быстром выделении из клеток фосфора, калия, нуклеиновых кислот (превращающихся в мочевую кислоту) и последующем нарушении гомеостаза. При развитии индуцированной синдромом почечной недостаточности нарушается выведение этих веществ и дальнейшее их накопление в организме. Гипокальциемия развивается в связи с осаждением фосфата кальция. Осаждение кристаллов фосфата кальция и мочевой кислоты в почках приводит к острой нефропатии и острой почечной недостаточности.

Описание случая

Пациент 73 лет поступил в стационар с уремией (1588 мкмоль/л, мочевина 56,2 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л). В анамнезе у пациента хронический миеломоноцитарный лейкоз, диагностированный годом ранее и для лечения которого пациент принимал все это время дексаметазон 1 мг в сутки. Тогда же была диагностирована хроническая почечная недостаточность неизвестного происхождения (СКФ по формуле MDRD = 36 мл/мин).

При обследовании в стационаре при УЗИ выявлена постренальная обструкция с дилатацией обоих почечных лоханок, связанная с наличием множества конкрементов в мочевыводящих путях. Эти конкременты, по данным рентгеновского обследования, относились к уратным. Содержание мочевой кислоты в сыворотке было значимо повышенным (1262 мкмоль/л). Несмотря на установку трансуретеральных катетеров с обеих сторон, лечение аллопуринолом и расбуриказой, приведшее к быстрой нормализации содержания мочевой кислоты в сыворотке, уровни креатинина и мочевины в крови оставались высокими (1051 мкмоль/л и 51,7 ммоль/л, соответственно). Сохранялся метаболический ацидоз, несмотря на введения бикарбоната натрия. При биопсии костного мозга не выявлено признаков прогрессирования лейкоза (2% бластных клеток и 9% промиелоцитов/промоноцитов, а при постановке диагноза годом ранее при биопсии было выявлено 5% бластных клеток и 12,5% промиелоцитов/промоноцитов). Через 11 дней пациент был направлен в нефрологическую клинику в связи с сохраняющейся почечной недостаточностью. Выявлено повышение содержания в крови фосфора (3,29 ммоль/л), ЛДГ (674 ед/л, норма 150–420), С-реактивного белка (134 мг/дл, норма < 5). У пациента развился септический шок в результате бактериемии E.coli и пациент погиб, несмотря на лечение, включавшее активную гидратацию, антибиотикотерапию и постоянную гемодиафильтрацию. При вскрытии выявлено большое количество конкрементов мочевой кислоты в чашечно-лоханочной системе (рисунок 1А) и отложения кристаллов в сосочках и канальцах (рисунок 1В). Не выявлено уратных тофусов или отложений фосфата кальция. Выявлены признаки миелодиспластического синдрома в костном мозге, лейкемические инфильтраты в почках (рисунок 1С), селезенке, печени, эпикарде и легких.

dia doc 230

Обсуждение

Синдром лизиса опухоли обычно развивается после начала цитотоксической терапии опухолей с высокой степенью пролиферации, у пациентов с крупными/распространенными опухолями и высокой чувствительностью к терапии. В недавнем ретроспективном обзоре выявлены следующие прогностические факторы развития синдрома лизиса опухоли при проведении индукционной терапии острого миелогенного лейкоза или выраженного миелодиспластического синдрома: повышение уровня мочевой кислоты, креатинина, ЛПНП и лейкоцитов до начала терапии, мужской пол и наличие в анамнезе хронического миеломоноцитарного лейкоза. Случаи спонтанного синдрома лизиса опухоли редки.

Профилактика и лечение синдрома лизиса опухоли состоит в интенсивной гидратации, что усиливает экскрецию мочевой кислоты и фосфора. Если образование мочи является недостаточным, можно назначить диуретики. Применение средств, увеличивающих щелочную реакцию мочи не рекомендуется в последних опубликованных руководствах, так как это повышает риск осаждения фосфатов и ксантина (накапливается при терапии аллопуринолом). Гиперфосфатемия связана с риском осаждения фосфата кальция, нефрокальциноза и нефролитиаза. Лечение включает применение фосфор-связывающих препаратов и диализ. Гипокальциемия часто наблюдается при осаждении фосфата кальция. Не следует лечить бессимптомную гипокальциемию, чтобы избежать повышения кальций-фосфорного произведения и усиления осаждения фосфата кальция. Гиперкалиемия лечится стандартно, в соответствии с выраженностью и наличия осложнений со стороны сердца. Развитие гиперурикемии можно предотвратить, назначая ингибитор ксантиноксидазы, аллопуринол. Расбуриказа, рекомбинантная оксидаза мочевой кислоты, метаболизирует мочевую кислоту в аллантоин и эффективно снижает ее содержание. Препараты показаны пациентам с высоким риском синдрома лизиса опухоли или с уже развившимся синдромом. Если эти меры оказываются неэффективными, показана заместительная почечная терапия.

В данном случае состояние пациента соответствовало критериям синдрома лизиса опухоли с клиническими проявлениями. По оценке авторов, развитие синдрома было спонтанным, так как он возник на фоне приема кортикостероидов в низких дозах, при этом лечение было неизменным в течение года. У пациента имелись все факторы риска развития синдрома лизиса опухоли, описанные для пациентов, получающих индукционную терапию острого миелогенного лейкоза. Причиной уже имевшегося нарушения функции почек могла быть лейкемическая инфильтрация почек. Несмотря на предпринятое лечение обструктивной уропатии, функция почек не восстановилась.

Описанный случай показывает, что у пациентов с хроническим миеломоноцитарным лейкозом может развиваться спонтанный синдром лизиса опухоли, на фоне стабильной терапии и отсутствия роста опухоли. При развитии острой уратной нефропатии у пациентов со злокачественными новообразованиями необходимо исключить синдром лизиса опухоли, даже если пациенту не проводится цитотоксическая терапия. Для лечения этого состояния требуется провести быструю коррекцию метаболических нарушений, часто требуется заместительная почечная терапия. Возможно, необходимо более тщательное наблюдение за пациентами, имеющими несколько факторов риска развития синдрома лизиса опухоли, и даже профилактическое назначение аллопуринола для подавления образования мочевой кислоты.

Перевод: Л.Рагимова
Добавлено: 03.05.2009
Рубрика: Нефрология

РАБОЧИЕ ЧАСЫ

Понедельник
Вторник
Среда
Четверг
Пятница
Суббота
Воскресенье
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
08:00 - 18:00
Не работает

КОНТАКТЫ

(+994 70) 396 68 44 (7/24 активен)
(+994 50) 220 56 12
(+994 12) 596 68 44
(+994 12) 596 68 48
Ул. Дж. Мамедгулузаде 3, г. Баку, Азербайджан, AZ1009

Please publish modules in offcanvas position.